Orden de llenado  de tubos de muestras sanguíneas: ¿Cuál es el correcto? 2ª parte.

Me gustaría agradecer a todos los lectores su interés por el artículo Orden de llenado  de tubos de muestras sanguíneas: ¿Cuál es el correcto? 1ª parte.  Fue acogido con mucho interés, compartiéndose masivamente, promoviendo el interés por la Enfermería y creando debate y discusión. Muchos lectores me han pedido que realice actualizaciones, sugiriendo nuevos documentos e informes al respecto. Así que me he dedicado a investigar y esta entrada es el resultado. Aviso: no es tan corta como la 1ª parte pero sí más completa. Y con sorpresas.

Primero me gustaría aclarar un aspecto importante que algún compañero enfermero ya ha precisado en las RRSS: Guiarse por el color de los tapones de los tubos de muestras sanguíneas para determinar si tienen o no aditivos o qué anticoagulante contienen, no es acertado. Existen varias empresas fabricantes (ej. BD – Becton, Dickinson & Company  y  Greiner Bio-One) y cada una tiene su catálogo; el mismo tubo puede estar clasificado con un color si es de una empresa y no coincidir cromáticamente con su homólogo comercializado por otro fabricante. 

ORDEN DE EXTRACCIÓN DE TUBOS: Varios lectores me han recomendado consultar informes y artículos del Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) cuyas recomendaciones varían de las expuestas en la entrada anterior. La última actualización que he encontrado sobre procedimientos para la recogida de muestras de sangre para diagnóstico por venopunción es del 2007 (sexta edición). No obstante, no he conseguido acceder al texto completo pero he podido recuperar los datos sobre el orden de extracción de tubos de sangre de otro artículo que los recogía en una tabla1.

El orden de extracción de tubos sanguíneos coincide con las directrices emitidas por los 2 fabricantes expuestos anteriormente (BD y Greiner Bio-One) y es el siguiente:

 1º Hemocultivos.

Tubos de plástico o cristal para sueros sin aditivos (sin activadores de coagulación).

Tubos de coagulación.

Tubos para sueros (con activadores de coagulación,…)

Tubos de Heparina (ej Heparina de Litio)

Tubos EDTA

Otros tubos.

Pero ahora viene lo mejor: Una publicación reciente que analizaba la fase preanalítica del análisis clínico se cuestionaba en uno de sus apartados (The order of draws – ¿myth or science?) si el orden en la extracción de tubos de sangre estaba sustentado por evidencia de calidad2 y daba algunas claves al respecto:

  •  El orden de extracción es una estrategia para minimizar el riesgo de contaminación de los tubos con aditivos como el citrato de sodio o el  K-EDTA.
  • Pueden suceder alteraciones en los valores séricos de calcio, cloruro, lactato deshidrogenasa , magnesio y potasio a partir de una contaminación del 5% con sangre K-EDTA, mientras que los valores séricos de sodio, fosfato y hierro pueden verse alterados a partir de una contaminación del 29% con sangre K-EDTA.
  • Las recomendaciones actuales tienen su origen en 2 estudios de  1977 y 1982 que detectaron contaminación con EDTA en muestras extraídas en un orden incorrecto durante punciones venosas difíciles. Sin embargo, varios nuevos estudios realizaron el orden inverso de llenado de muestras sanguíneas con sistemas cerrados de venopunción y no estimaron contaminación con EDTA.
  • Los autores sugieren como causa de la contaminación de muestras no el orden de extracción de tubos, sino el uso de sistema abiertos como la jeringuilla.

Este apartado concluye los siguiente:

1) En la actualidad no hay pruebas suficientes para apoyar el orden recomendado de llenado de tubos de sangre (si se utilizan sistemas cerrados de venopunción).

2) Se carece de pruebas para confirmar que el orden recomendado de llenado ayude a evitar la contaminación cruzada de muestras.

3) La contaminación cruzada no es rara, y se necesitan más estudios para investigar y confirmar posibles mecanismos de contaminación cruzada de la muestra con el fin de poner en práctica medidas preventivas adecuadas.

INVERSIÓN DE TUBOS: Otro aspecto del que se ha hablado mucho en los últimos días en RRSS. Quisiera aclarar o actualizar información al respecto: Siempre hay que atender a las consideraciones de los fabricantes de los tubos. Un estudio recogió las recomendaciones de 2 fabricantes (BD-Becton, Dickinson & Company  y  Greiner Bio-One)2 y estos indicaban la necesidad de homogeneizar el contenido de todos sus tubos tras su extracción excepto en el caso del tubo de vidrio para suero con activador de coagulación (en el caso de BD).

ORDEN DE EXTRACCIÓN DE HEMOCULTIVOS: Si bien la anterior entrada no iba dirigida a tratar el orden de extracción de los hemocultivos también se ha creado debate al respecto. Primero, quisiera aclarar que la infografía no es mía por lo que no puedo realizar cambios en ella (en dicha imagen aparece 1º el hemocultivo anaeróbico). Segundo, quisiera apuntar que el orden de extracción de hemocultivos depende del sistema utilizado: De utilizar un sistema cerrado (ej. `Palomilla`) primero se extraería el hemocultivo aeróbico y de utilizar jeringuilla, primero se extraería el hemocultivo anaeróbico3.

Sobre hemocultivos, por una parte, os recomiendo la entrada ‘Hemocultivos para Enfermería: revisión’ del blog EL ENFERMERO DEL PENDIENTE de este mismo año que trata este y otros aspectos relacionados con los hemocultivos. Por otra parte, quisiera comentar que me han sugerido consultar artículos de la CLSI para actualizar, también, información sobre la extracción de hemocultivos pero no he conseguido acceder a los documentos.

El debate y las opiniones compartidas a lo largo de estos días en el blog y en diferentes RRSS han hecho posible esta entrada. Es emocionante observar cómo un aspecto tan básico de la Enfermería ha creado discusión y ha hecho aflorar recursos que nos hacen crecer profesionalmente y nos guían en nuestra práctica clínica.

Por último recordar, como lo hago en el apartado EL BLOG, que los lectores deberían intentar utilizar referencias, estudios, guías clínicas,… a la hora de sustentar sus afirmaciones y argumentos.

ACTUALIZACIÓN [03/01/2017]

Por último, os dejo también una fantástica infografía de Enfermería Creativa.

tubossangre

REFERENCIAS:

1.- N. Nikolac, V. Supak-Smolcic, A.M. Simundic, I. Celap. Croatian Society of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous blood sampling. Biochem  Med. 2013; 23 (3): 242–254. Available at:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3900082/

2.- Lippi G, Banfi G, Church S, et al. Preanalytical quality improvement. In pursuit of harmony, on behalf of European Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Working group for Preanalytical Phase (WG-PRE). Clin Chem Lab Med.  2015; 53: 357-70. Available at: https://www.degruyter.com/view/j/cclm.2015.53.issue-3/cclm-2014-1051/cclm-2014-1051.xml?format=INT

3.- Perks V. Clinical guideline for blood culture collection. Royal Cornwall Hospitals [Internet]. 27 jul 2016 [citado 7 oct 2016]; 29: 246-9. Available at: http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/InfectionPreventionAndControl/GuidelinesOnBloodCultureCollection.pdf

 

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